Onderzoek wijst uit: regelgeving zit veiligheid bij Defensie in de weg

Werken volgens de regels zorgt in het veld niet altijd voor meer veiligheid en effectiviteit. Lokale vindingrijkheid wel. Dat wijst onderzoek uit van TU Delft promovenda en vliegerpsycholoog bij de luchtmacht luitenant-kolonel Leonie Boskeljon.

Vergroot afbeelding Luitenant-kolonel Leonie Boskeljon.
Luitenant-kolonel Leonie Boskeljon.

Ze concludeerde dat lokale vindingrijkheid soms betekent dat regels niet worden gevolgd. Dat botst met de heersende cultuur, dus wordt er niet over gesproken uit angst voor consequenties.
Volgens Boskeljon is het ter verbetering van de veiligheid juist wel belangrijk dit bespreekbaar te maken. Ze pleit daarom voor meer openheid binnen de organisatie en de boeman in de ogen te kijken.

Vergroot afbeelding Apache-gevechtshelikopter.
Archiefbeeld van een Apache-gevechtshelikopter. Dit type toestel vloog een aantal jaar terug tegen een draad in de Bommelerwaard.

Na elk ongeluk meer regelgeving

Defensie hanteert strikte regels omtrent veiligheid. Ondanks dat wordt de organisatie van tijd tot tijd geconfronteerd met ongelukken. Denk aan het mortierongeval in Mali of de draadaanvaring in de Bommelerwaard. Dus is er voortdurende druk vanuit de politiek en de maatschappij de veiligheid te blijven verbeteren.

Boskeljon: “De veiligheidsvisie die vanuit managementniveau wordt uitgedragen, is dat veiligheid het resultaat is van het volgen van regels. Het gevolg is dat de Defensieorganisatie zichzelf na elk ongeluk opzadelt met meer regelgeving.

Regelreflex

Het onderzoek draagt volgens directeur Veiligheid commodore Angelique Appels bij aan de herkenbaarheid van de zogenaamde regelreflex en het effect daarvan op de veiligheid. “Lokale experimenten blijken heel waardevol in het verbeteren van de veiligheid. Het laat zien dat veiligheid van iedere Defensiemedewerker is. Dat we samen verantwoordelijk zijn om die verder te verbeteren”, zo laat ze vandaag weten.

Lokale vindingrijkheid

Boskeljon onderzocht hoe een operationele eenheid veiligheid en effectiviteit kan realiseren vanuit een andere veiligheidsvisie. Volgens haar is dat mogelijk door op basis van expertise te bekijken wat er op dat moment nodig is. Dat kan zijn regels volgen, creatieve oplossingen bedenken of regels aanpassen aan de praktijk. Ze concludeerde dat de medewerkers worden geconfronteerd met conflicterende doelen die niet tegelijkertijd verenigbaar zijn. Als voorbeeld geeft ze het volgen van regels en veilig vliegen.

Vliegers moeten tijdens een missie bepaalde regels en procedures fysiek bij zich hebben. Het kost echter tijd en moeite de juiste procedure te vinden tijdens het vliegen. Dat heeft een negatieve invloed op de veiligheid. “Deze doelconflicten worden waar mogelijk opgelost met wat ik lokale vindingrijkheid heb genoemd”, zegt de overste. “Neem routines die van collega op collega worden doorgegeven en die niet omschreven staan.”

Door deze lokale vindingrijkheid is men in staat veiliger en effectiever te werken, blijkt uit het onderzoek. In een aantal gevallen betekent dit wel dat men zich niet altijd houdt aan de regels, maar handelt volgens de expertise. Het gaat hier overigens niet om een optreden buiten wettelijke kaders.

Taboe

Omdat de nadruk ligt op het volgen van regels, ligt er volgens Boskeljon op deze lokale vindingrijkheid een taboe en wordt die daarom niet zichtbaar. “Zelfs als met lokale vindingrijkheid regels niet worden overtreden, houden medewerkers die doorgaans toch verborgen.” aldus Boskeljon. Reden hiervoor is dat het beeld is ontstaan dat het niet volgen van regels leidt tot grote consequenties voor betrokkenen, zo blijkt uit het onderzoek. Daardoor is er in diverse gevallen een verschil ontstaan tussen regels op papier en de praktijk waarmee de organisatie zichzelf in de tang houdt.
Boskeljon is van mening dat de top van de organisatie denkt dat Defensie veiligheid en effectiviteit bewerkstelligt door regels te volgen. Op de werkvloer realiseert men veiligheid en effectiviteit echter door adaptief en vindingrijk te reageren op lokale omstandigheden.
Wat Boskeljon betreft leidt de visie van Defensie op regelgeving tot onzekerheid. Men is angstig openlijk te spreken over het inzetten van de eigen expertise.

Beide perspectieven komen niet bij elkaar. Daardoor heeft Defensie geen goed beeld van de belemmeringen waarmee medewerkers worden geconfronteerd, hoe ze deze oplossen en waar de echte verbeteringen op het gebied van veiligheid en effectiviteit zijn te realiseren. De behoefte veiligheid te vergroten heeft juist geleid tot een organisatie-brede onzekerheid en angst: de boeman.

Onmogelijke situatie

Het zou wat Boskeljon betreft veel fijner zijn openlijk te spreken over het inzetten van de eigen expertise in de praktijk. “Juist omdat dit de veiligheid ten goede komt. Door de organisatiecultuur zit Defensie in een onmogelijke situatie, niet in staat dit verschil te verkleinen. Met dit onderzoek wil ik de Defensie-organisatie veiliger maken, laten zien hoeveel meer effect er valt te bereiken met een andere veiligheidsvisie.”

Ze hoopt dan ook dat de resultaten worden omarmd. “En worden gebruikt om zonder oordeel gesprekken te voeren met de medewerkers over de noodzaak van lokale vindingrijkheid. Mijn onderzoek laat zien dat dit meer zal doen voor veiligheid en effectiviteit dan steeds meer regelgeving.”