Inspectie: meer reflectie bij luchtmacht na ongeluk met vorkheftruck
Het ongeluk in 2022 met een vorkheftruck op vliegbasis Leeuwarden kon plaatsvinden door een combinatie van factoren op individueel, groeps- en organisatieniveau. Dat concludeert de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) in een nieuw rapport. Het adviseert de luchtmacht-top om meer ruimte te creëren voor reflectie binnen de organisatie.
Het sterke groepsgevoel onder jachtvliegers is volgens de IVD deels onmisbaar bij hun werk. Maar de gesloten cultuur heeft ook een keerzijde. Dit kwam tot uiting bij het ongeluk op 25 april 2022 op de Friese basis.
Tijdens een borrel na werktijd reed een vlieger met een vorkheftruck rondjes over het terrein. Op het voertuig zaten steeds wisselende passagiers. Uiteindelijk kantelde de machine en raakten 2 jachtvliegers van de luchtmacht ernstig gewond. De IVD wijt het ongeluk aan een noodlottige wisselwerking tussen verschillende cultuurfactoren op individueel, groeps- en organisatieniveau.
Veiligheidsparadoxen en aanbevelingen
In het rapport met de titel ‘Veiligheidsparadoxen’ wijst de inspectie op de spanning tussen de verschillende cultuurfactoren.
Bij hun werk moeten jachtvliegers onder grote druk gezamenlijk snel keuzes maken. Een gesloten cultuur van vertrouwen en verbondenheid is daarbij noodzakelijk. Maar buiten de operationele context kan dit een tegengesteld effect hebben op veiligheid. De ‘bovengemiddelde spanningsbehoefte van veelal jonge mannen en het gebruik van alcohol’ in combinatie met de ‘sterke mate van conformisme’ leidde tot de gevaarlijke situatie op de vliegbasis.
Aanbevelingen
De inspectie doet een aantal aanbevelingen. De top van de luchtmacht moet meer aandacht besteden aan de risico’s van dit sterke groepsgevoel. Zo moet er meer ruimte komen voor tegenspraak en discussie. Dat kan bijvoorbeeld door ongeschreven regels bespreekbaar te maken onder het personeel. Ook moet volgens de IVD steeds opnieuw worden bepaald of tradities nog in de huidige tijdsgeest passen.
Maar niet alleen de luchtmacht kan leren van het ongeval op vliegbasis Leeuwarden. Jonge militairen, kameraadschap en sterke groepsbinding zien we ook terug bij andere operationele commando’s. De IVD moedigt commandanten van de operationele commando’s daarom aan om op eigen initiatief vaker stil te staan bij de risico’s van een sterke groepscultuur.
Bewust worden
Direct na het ongeluk met de vorkheftruck had de luchtmacht al maatregelen genomen om de cultuur te veranderen. Het ongeval komt aan bod in verschillende opleidingen zodat vliegers zich bewust worden van de effecten van groepsdruk en zij de ruimte voelen om elkaar aan te spreken op ongewenst gedrag.
Verder is het schenken van alcohol bij festiviteiten in de maanden na het ongeluk tijdelijk opgeschort. Ook zijn na het ongeluk op alle niveaus binnen de luchtmacht bijeenkomsten georganiseerd om te reflecteren op de gebeurtenis en worden bestaande tradities tegen het licht gehouden.