Meldingen chroom-6 uit 2021
Als bij testen of werkzaamheden chroom-6 wordt aangetroffen op materieel, vastgoed of andere spullen moet een Defensiemedewerker dat melden. Dat gebeurt bij de leidinggevende en via ‘Melden voorval’ in het digitale personeelssysteem PeopleSoft. De meldingen uit 2021 staan op deze pagina. Meldingen worden geplaatst zoals de melder ze heeft opgeschreven.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 24-11-2021 12.00 uur.
- Initiële melding: 30-11-2021 14.00 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Arbeidsmiddelen.
- Overige.
- Infra/installaties.
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- (Mogelijke) media aandacht (Direct DOC bellen).
- (Mogelijke) politieke impact.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000239 Hilversum - Kpl v Oudheusdenkz
Toedracht
Medewerkers van de Stichting Historische collectie (vrijwilligers, allen militairen buiten dienst) heeft in een garage van het DGOTC restauratie werkzaamheden uitgevoerd aan een DAF YA126. de werkzaamhedn bestonden uit het schuren en schoonkrabben van de chroom6 houdende verflaag. hierbij is geen gebruik gemaakt van ruimte en of punt afzuiging tevens zijn er onjuiste PBM' s gebruikt.
Vermoedelijke oorzaak
men was zich vermoedelijk niet bewust van het feit dat deze verf chroom 6 houdend was.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: nee.
Genomen maatregelen
stoppen werkzaamheden op last commandant DGOTC
Overige van belang zijnde gegevens
Er is op 29 november met een chromaatchecker vastgesteld dat het om chroom6 houdende verf gaat.
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Blootstelling aan Chroom 6 houdende verf als gevolg van hoog energetische bewerkingen (schuren en of krabben) van een vrachtwagen type YA-126 door het niet dragen van de juiste PBM’s in een daarvoor ongeschikte ruimte welke niet voorzien is van (mechanische) ruimte ventilatie en geen puntafzuiging.
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
De werkzaamheden zijn op aangeven van mij in opdracht van C-DGOTC stilgelegd tussen 24 november 15:00 uur en 25 november 08:00 uur (exacte tijd zal in onderzoek verschijnen)
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Er zal een onderzoek worden uitgevoerd. Ruimte en voertuig zullen specialistisch worden gereinigd en voertuig zal in overleg worden afgevoerd naar een nader te bepalen locatie. (Exacte keuzes daarin worden nog bepaald)
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Het gaat hier om vrijwilligers (allen gewezen militairen) welke vrijwilliger zijn bij een stichting. Hoe een en ander zich juridisch verhoudt is momenteel uitgezet bij de voorzitter van de vereniging, de CDGOTC en een juriste van staf DOSCO. Nader te bepalen is nu nog niet te zeggen hoe de verhoudingen liggen. De vrijwilligers zijn hierover geïnformeerd en zullen nog voorlichting krijgen specifiek door het CEAG (aanvraag dienstverlening loopt). De MC voorzitter is inmiddels op de hoogte.
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Niet aan de orde.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 07-10-2021 00.00 uur.
- Initiële melding: 08-10-2021 10:51 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Oefening.
Locatie voorval
Geen defensielocatie: Nederland: Civiel bedrijf PS Aero in Baarlo.
Vermoedelijke oorzaak
nvt
Omvang schade met betrekking tot personeel
Meerdere brandweerafdelingen van de brandweer van de luchtmacht hebben deze training gevolgd. Het is mij niet precies bekend wie er allemaal bij betrokken zijn. De training is georganiseerd door het Brandweer Oefen- en Trainingscentrum (BOTC) op de Vliegbasis Woensdrecht.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: ja.
Media aandacht
Dit is mogelijk.
Genomen maatregelen
Zo goed mogelijk reinigen van kleding en materialen.
Overige van belang zijnde gegevens
Binnen de brandweer Vliegbasis Woensdrecht is dit voorval besproken.
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
De Luchtmachtbrandweer traint het knippen en slijpen van vliegtuigrompen. Hiervoor hebben ze het bedrijf Emergency ingehuurd. Zij hebben een locatie nabij Woensdrecht waar ze deze training verzorgen. Er is een veiligheidsvoorschrift opgesteld voor het werken met chroom-6 dat gebaseerd is op HDBV-21 aanwijzing Risicobeheersing gevaarlijke stoffen op de werkplek. Op basis van het beleid dat op DHC is uitgerold is er een protocol opgesteld.
- Voorafgaand aan de training worden de deelnemers gebriefd over de veiligheidsregels
- Ze testen vooraf altijd of het chroom-6 betreft met de teststicks
- De locatie is opgebouwd uit een cold, warm en hotzone. Iedere zone geeft het veiligheidsrisico aan en binnen de zones gelden specifieke regels zoals het dragen van PBM’s. De zones zijn gemarkeerd en men moet zich in een sluis ontdoen van kleding, en men dient zich te douchen. Precies conform HDBV-21 dus. Veilige zone is 15 meter (dat is meer dan 2 meter die bij ons de norm is)
- Risico’s zijn in tijd en ruimte gescheiden
- Na werkzaamheden wordt de directe omgeving gereinigd
- Iedereen heeft de kans om stop, stop stop te roepen wanneer hij iets niet veilig genoeg vind
De volgende zaken zijn afgesproken:
- Brandweer zorgt dat het personeel voorafgaand aan de training de E-learning chroom-6 heeft gevolgd
- Brandweer CLSK gaat kijken of er bronafzuiging kan worden aangeschaft voor de slijpprocessen
- Er wordt nog strenger toegezien dat de veiligheidsmaatregelen worden gehandhaafd.
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
MC is geïnformeerd
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
n.v.t. omdat mogelijke blootstelling niet meer te traceren is i.v.m. tijd tussen werkzaamheden en constatering en melding.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 12-07-2021 00.00 uur.
- Initiële melding: 12-07-2021 09.13 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
- Gevaarlijke stoffen.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000168 Dongen - Lcw Dongen.
Toedracht
pallet legg order 42008259 naar wdt gestuurd om chroom 6 vrij te maken. terug in Dongen voordat werkzaamheden zijn gestart eerst getest, en blijkt nog chroom 6 te bevatten. 09-09-21 Safetymanager LCW: het onderzoeken en aanvullen van deze melding heeft vanwege het verlof van de diverse berokkenen relatief lang geduurd. Inmiddels heeft dit plaatsgevonden, de bevindingen en genomen maatregelen zijn in de vervolgvelden beschreven.
Vermoedelijke oorzaak
09-09-21 Safetymanager LCW:
Na het stralen van de onderdelen is er straalstof achtergebleven. Bij het uitpakken van de onderdelen is straalstof op de handschoen van de medewerker aangetroffen. Met de chroom-6 detectiepen is op het straalstof positief getest op chroom-6.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: nee.
Genomen maatregelen
werkzaamheden zijn stilgelegd en contact gehad met ARBO-deskundige WDT.
09-09-21 Safetymanager LCW: op advies van de ARBO-deskundige zijn de onderdelen in quarantaine geplaatst, na bespreking van het voorval heeft de commandant voor de zekerheid de afdeling afgesloten.
Conclusies ARBO-deskundige: De chroom-6 detectiepen is niet betrouwbaar bij gebruik in het straalstof. Desondanks is het aannemelijk dat het straalstof chroom-6 en andere zware metalen bevat. De kans op blootstelling aan chroom-6 houdend straalstof is verwaarloosbaar. Er heeft geen bewerking plaatsgevonden. Er was geen sprake van een stofwolk/ opwerveling van stof. Een stofmeting is niet zinvol. Er wordt geen blootstelling gemeten, omdat er geen bewerking (en daarmee verspreiding van stof) heeft plaatsgevonden.
Opvolging:
Plaats waar pallet is uitgepakt wordt voor de zekerheid gestofzuigd met HEPA-stofzuiger (good housekeeping). Bij het stofzuigen worden handschoenen en een P3 halfgelaatsmasker gedragen. Pallet wordt ingepakt, zodat er geen stof meer vrij kan komen tijdens transport. Pakket wordt gemarkeerd, zodat duidelijk is dat er straalstof in zit en terug gestuurd naar 981 sqn voor verdere behandeling.
Door de commandant is de werkplaats vrijgegeven voor normaal gebruik.
Overige van belang zijnde gegevens
09-09-21 Safetymanager LCW: door ARBO-deskundige en Safetymanager wordt geconcludeerd dat er geen blootstelling aan chroom-6 of andere gevaarlijke stoffen heeft plaatsgevonden dan wel dat de kans daarop verwaarloosbaar klein is.
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Het personeel heeft kans op blootstelling aan chroom-6 houdend straalstof. In deze situatie is deze kans op blootstelling verwaarloosbaar. Er heeft geen bewerking plaatsgevonden. Er was geen sprake van een stofwolk/ opwerveling van stof.
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
- Op advies zijn werkzaamheden aan de palletleg niet uitgevoerd. De onderdelen zijn apart gelegd.
- Er is een melding voorval gedaan.
- Plaats waar pallet is uitgepakt voor de zekerheid stofzuigen met HEPA-stofzuiger (good housekeeping). Draag bij het stofzuigen handschoenen en een P3 halfgelaatsmasker.
- Pak de pallet in, zodat er geen stof meer vrij kan komen tijdens transport. Markeer het pakket, zodat duidelijk is dat er straalstof in zit. Stuur de pallet terug naar 981 sqn voor verdere behandeling.
- Na bespreking van het voorval heeft de commandant voor de zekerheid de afdeling afgesloten.
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Een stofmeting is niet zinvol. Er wordt geen blootstelling gemeten, omdat er geen bewerking (en daarmee verspreiding van stof) plaatsvindt. Intern op de afdeling is besproken om in het vervolg te zorgen dat teruggestuurde items vrij zijn van straalstof, na behandeling.
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
MC is geïnformeerd.
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Nee, In deze situatie is de kans op blootstelling verwaarloosbaar. Er heeft geen bewerking plaatsgevonden. Er was geen sprake van een stofwolk/ opwerveling van stof. Daarom heeft het gezondheidsonderzoek geen nut.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 25-05-2021 00.00 uur.
- Initiële melding: 31-05-2021 15.58 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
- Grondgebonden wapensystemen.
Aanvullende kenmerken
Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000275 Leusden - Inst Bedrijf Landsys
Toedracht
Bij de afdeling Techniek wordt het zgn RBT project aan de CV-90 uitgevoerd. In het verleden is er in het torendeel op verschillende onderdelen Chroom 6 aangetroffen. Met een steekproef hebben we een loopwielarm gecontroleerd van de CV-90 met kenteken KY-96-90, en deze blijkt Chroom6 besmet. Vervolgens zijn de andere 13 ook gecontroleerd, deze zijn NIET besmet. In SAP is vervolgens op het kenteken gezocht naar de onderhoudshistorie. Op wo 40032909 is in november 2014 een loopwielarm geruild.
Na vaststelling van de besmetting zijn de nodige voorzorgsmaatregelen getroffen om verder veilig te kunnen werken aan het voertuig.
Vermoedelijke oorzaak
Waarschijnlijk is het geruilde loopwielarm besmet met chroom6. Waarschijnlijk zijn bij de nieuwbouw de loopwielarmen gelijk meegespoten met het chassis en hadden ze af fabriek geen verflaag. De loopwielarmen die voor de voorraad of in het refurbishment traject worden aangeschaft moeten wel worden voorzien van een laklaag door de OEM. De OEM van de loopwielarm zal voor de loopwielarmen een andere spuiterij hebben gecontracteerd als voor het chassis, hierdoor is het verschil verklaarbaar. De DMO moet dit echter nog wel uitzoeken.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: ja.
Bij onderhoud aan loopwielarmen zullen de diverse onderdelen veiligheismaatregelen moeten nemen. DMO zal onderzoek naar herkomst moeten doen.
Genomen maatregelen
veiligheidsmaatrgelen getroffen conform werken met Chroom 6 om risico's te minimaliseren voor de betrokken medewerkers. De juiste PBM's zijn gebruikt en er is punt afzuiging ingezet. Schuren op zich is een hoog energetische bewerking. Door de genomen maatregelen is geen blootstelling geweest. Omdat de Chroom6 op een onbekende plek is aangetroffen is dd 31-5 een ILS melding in SAP aangelegd; 13192786.
Overige van belang zijnde gegevens
Onlangs is een memo verschenen over de verkrijgbaarheid van de Chroomtestpen van 3M. Deze zou niet meer verkocht worden/ingekocht worden. Volgens mij wordt de test pen nog gewoon verkocht in de VS,, is het misschien wat lastiger om aan te komen. Deze testpen is echter wel heel betrouwbaar en makkelijk in gebruik voor onze specialisten van de afdeling Techniek.
Verdiepende vragen Chroom VI
1. Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Geen. Voorafgaand aan een hoogenergetische bewerking (schuren) is er getest.
2. Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
Na de positieve test heeft het schuren onder Cr6-protocol plaatsgevonden.
3. Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
De volgende structurele acties zijn genomen / in werking:
- Alle betrokken medewerkers en betrokken leidinggevende zijn geïnformeerd over de locatie en de positieve test uitslag.
- Er is een ILS / M5 SAP melding gemaakt waarmee de WSO / Normsteller is geïnformeerd tbv formele vastlegging
- Tijdslijn: tot nader order worden hoogenergetische bewerkingen op alle vergelijkbare locaties onder Cr6-protocol uitgevoerd
- Component (wisseldeel) wordt gedemonteerd en “offline” verder onderzocht. Wisseldeel uit voorraad wordt (veilig) op voertuig gemonteerd zodat de project werkzaamheden door kunnen gaan.
4. Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Alle betrokken medewerkers en betrokken leidinggevende zijn geïnformeerd, inclusief MC.
5. Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Niet van toepassing om dat er geen blootstelling heeft plaatsgevonden.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 17-02-2021 14.00 uur.
- Initiële melding: 17-02-2021 17.18 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
- Gevaarlijke stoffen.
- Infra/installaties.
- Overige.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000502 Zoutkamp - Willem L V Nassaukz
Toedracht
Tijdens overleg met DMO projecten over aankoop tweede Ka schotel is kenbaar gemaakt dat leverancier te bouwen Ka schotel Dish voorziet van Chroom 6 coating. Iom opdrachtgever wordt Chroom 6 voor nieuw te bouwen schotel uitgesloten. Wetende dat de nieuwe Ka schotel dezelfde wordt als reeds in gebruik zijn de schotel is het zeer aannemelijk dat huidige schotel op Zoutkamp =is voorzien van Chroom 6 coating
Onder aanvullende kenmerken heb ik voor "geen" gekozen omdat ik de ops consequenties nog niet kan overzien als onderhoud wordt opgeschort totdat mitigerende maatregelen duidelijk zijn. Onder letsel gekozen voor "nee" omdat er geen sprake is van zichtbaar letsel.
Vermoedelijke oorzaak
levering produkt met Chroom 6 coating waar onderhouder niet van op de hoogte was
Omvang schade met betrekking tot
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: nee.
Media aandacht
Mi nihil aangezien het slechts 1 schotel betreft in Nld en omvang onderhoudspersoneel beperkt is
Genomen maatregelen
preventief en correctief onderhoud vooralsnog stil gelegd. Cdt geinformeerd. Contact gelegd met VKAM om mitigerende maatregelen te bepalen.
Operationele consequenties
ntb
Overige van belang zijnde gegevens
Betreft een JIVC def object waarvan CLAS HDE is. Eenheid niet te vinden onder beschikbare locaties. BASECO:
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Mogelijke blootstelling aan gevaarlijke stoffen/CrVI
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
Er is op chroom 6 getest. De test hebben plaatsgevonden aan de schotel KA 36 en de nieuwe schotel KU 34 B. De 2 nieuwste schotels zijn identiek mede vanwege die reden is er 1 van de twee nieuwe schotels getest. Er is op de geteste gebieden geen Chroom 6 aangetroffen hieronder een overzicht van de geteste gebieden
Schotel KA 36
- Binnenkant schotel (rand)
- Elevator
- Pedestal
Schotel KU 34 B
- Binnenkant schotel (rand)
- Elevatiemotor grijs
- AZ motor blauw
- Spindol van de AZ motor
- Pedestal
- Aansturingskast
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Er is afgesproken dat deze informatie wordt geborgd en zal worden bewaard in een SharePoint omgeving. Voor wat betreft de actiepunten in voorgaande email blijft het volgende over:
- Uitzoeken of er getest is. – er is getest niks gevonden
- Inventariseren wat voor werkzaamheden er hebben plaatsgevonden de afgelopen tijd (schuren, nat, droog en wat nog meer ter zaken doet), hoe ze gedaan zijn, door wie en wat voor PBM`s gebruikt zijn. Advies: hou dit sowieso bij en sla het op voor de toekomst
- Voorlichten na aanleiding van de soort uitgevoerde werkzaamheden over wat de risico’s zijn op eventuele blootstelling zijn.-- Voorlichten in dit kader kijken wat we nog meer kunnen doen
Uitvoering actie:
- Done
- Hoofd satellietgrondstation
- GIT&INFRA VKAM / JIVC VKAM
Afhankelijk van de uitkomsten zijn de vervolg actie wel of niet nodig. Als er na testen niks gevonden word zijn vervolg
acties niet nodig.
4. Voorlichten na aanleiding van de soort uitgevoerde werkzaamheden over wat de risico’s zijn op eventuele blootstelling zijn
5. In de RI&E opnemen hoe we veilig kunnen blijven werken of misschien uitbesteden
6. Registreren betrokken personeel
Uitvoering actie:
4. lijnverzoek aan antenneploeg en ik zal meehelpen documentatie te vinden
5. Hoofd satellietgrondstation
6. JIVC VKAM /CEAG
7. JIVC VKAM / GIT&INFRA VKAM
8. Werknemers en de lijn
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Ja
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
n.v.t.
De initiële korte omschrijving die een melder gebruikt in de melding wordt in het verdere behandelproces van een melding niet aangepast. Daarom is het nodig om de melding inhoudelijk te benaderen. Zo ook voor DMO melding 232007.
Melding 232007 heeft de status van afgedaan. In de melding zelf is broninformatie opgenomen op basis waarvan de melding is afgedaan. In dit geval is deze informatie in de melding verwerkt in de tabbladen ‘notities en bijlagen’, ‘onderzoek’, ‘resultaten en aanbevelingen’ gevolgd door de afdoening. Kortom, alle relevante informatie is in de melding opgenomen. Afhankelijk van de uitkomsten zijn de vervolg actie wel of niet nodig. Als er na testen niks gevonden word zijn vervolg acties niet nodig.
Mijn beeld is dat de genomen acties m.b.t. deze melding binnen JIVC uitermate zorgvuldig zijn uitgevoerd o.a.:
- indienen MVV als een vermoeden van aanwezigheid Chr6;
- interne afstemming met relevante partijen m.b.t. aanpak;
- directie en medezeggenschap worden wekelijks geïnformeerd over ingekomen meldingen en voor sommige meldingen ook m.b.t. de ‘follow-up’. Zo ook voor deze melding;
- onderhoudspersoneel geïnformeerd;
- er is getest op de mogelijke aanwezigheid van Chr6;
- gedurende de testfase is preventief en correctief onderhoud stilgelegd;
- er is geen Chr6 aangetroffen;
- testresultaten zijn in de bedrijfsadministratie vastgelegd en aandacht/borging voor/van bedrijfsproces m.b.t. het testen van vervangende onderdelen voordat deze worden gemonteerd;
- onderhoudspersoneel geïnformeerd over testresultaten;
- relevante informatie aan de melding toegevoegd;
- melding als afgedaan aangemerkt
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 19-07-2020 00.00 uur.
- Initiële melding: 11-02-2021 13.06 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
Sleutel(s)
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
Geen.
Soort voorval
Incident.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000184 Eibergen - Kamp Holterhoek
Toedracht
Tijdens de TMP van vtg'n met aanhangers is er geschuurd en geschilderd binnen een loods, hierbij is net niet op juiste wijze gecontroleerd op de aanwezigheid van Chroom-6, dit is in het jaar van 2020 vaker gebeurd.
Vermoedelijke oorzaak
Door mogelijk temin aan de juiste PBM's en maatregelen tijdens het werk is er kans dat ik Chroom-6
binnen heb gekregen.
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: onbekend.
Overige van belang zijnde gegevens
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Zie bijlage XPW CLAS2021002753
Bijlage: toelichting op meldingen voorval chroom-6 1GNC 231888, 231886, 231880, 231879, 232050
Inleiding
1GNC)is een gemengde eenheid waarbij chauffeurs hun eigen voertuig onderhouden. Nationaliteit van chauffeur en voertuig kunnen gemengd zijn. Duitsers werken aan hun Nederlandse voertuig en Nederlanders werken aan hun Duitse voertuig.
Dertien Nederlandse militairen zijn mogelijk blootgesteld aan Chroom IV tijdens onderhoudswerkzaamheden aan Duitse aanhangers (juli 2020 en januari 2021) en een Duitse Salzgittermast (november 2020). Het betrokken personeel heeft de werkzaamheden conform de bij de eenheid bekende voorschiften uitgevoerd. Voor de aanvang van de werkzaamheden is gecontroleerd op aanwezigheid van Chroom IV volgens de Duitse procedure. Bij deze testen is geen Chroom IV gedetecteerd. Voor aanvang van de onderhoudswerkzaamheden in februari 2021 is de Nederlandse procedure gevolgd, resulterende in een positieve uitslag.
De onderhoudswerzaamheden bestonden uit handmatig schuren, spotpainting en verven van grote oppervlakten (zoals dissels). Chroom IV komt doorgaans alleen in de primerlaag voor. Waar incedenteel roest is aangetroffen, is tot op staal geschuurd. Voorafgaand aan de werkzaamheden is met een sneltest getest op de laklaag (oppervlakte). Aan de Salzgittermast is machinaal geschuurd. De werkzaamheden aan de aanhangers zijn in de open lucht uitgevoerd. De werkzaamheden aan de Salzgittermast in een hal.
Blootstelling
Uit ervaring van diverse blootstellingsbeoordelingen naar Chroom IV tijdens laagenergetische handelingen (bijv. schuren met de hand) komt weining chroom-6 vrij en blijft de blootstelling in de meeste gevallen beperkt tot onder de grenswaarde. De blootstelling is afhankelijk van tot welke van tot welke verflaag hoogenergetische bewerkingen (bijvoorbeeld machinaal schuren) zijn uitgevoerd, waarbij daadwerkelijk chroom IV-houdend stof kan vrijkomen. als onderdeel van de recent uitgevoerde nadere inventarisatie gevaarlijke stoffen is 1 GNC in afwachting van de werkgeversrapportage Chroom-IV van het CEAG. De reapportage is in concept gereed en geeft antwoord op de volgende onderzoeksvragen:
- Is de blootstelling van werknemers via de inademing op de werkplek lager dan de grenswaarden van de onderzochte gevaarlijke stoffen?
- Is de blootstelling van werknemers via de huid, ogen en inslikken op de werkplek van de onderzochte gevaarlijke stoffen voldoende beheerst.
- Voldoen de huidige maatregelen aan de arbeidshygiënische strategie en welke maatregelen zijn nodig om hieraan te voldoen?
Direct genomen maatregelen
Het schilderen en schuren aan de Duitse aanhangers van het type aggregaat aanhangers en Salzgittermast is na de positieve Chroomtest (februari 2021) direct stilgelegd. het stof dat bij het schuren buiten is vrijgekomen, is door de invloed van weeromstandigheden niet meer aanwezig. Het stof dat is vrijgekomen bij werkzaamheden in de hal (november 2020) is opgeruimd, zonder de kennis dat het stof mogelijk Chroom IV bevat en de bijbehorende beheersmaatregelen.
Er is een intern onderzoek ingesteld naar de feiten en bekeken of schuren aan voertuigen volgens de geldende regelgeving is uitgevoerd. Tijdens het onderzoek kwam een DMO bulletin naar boven waarin staat vermeld dat bij bepaalde Duitse aanhangers de Chroom IV checkers niet werken, omdat de laklaag de Chroom IV van het bovenste deel van de lak oplost. Dit was niet bekend aan de Nederlandse en Duitse zijde. De reden daarvoor wordt nog achterhaald. De Nederlandse SMOD (Sergeant-majoor onderhoudsdiagnosticus) heeft in februari diepere kerven gemaakt tot op het staal en daarna geconstateerd dat op bepaalde aanhangers wel Chroom IV verf zat. Alle aanhangers met aggregaat en de Salzgittermast worden nu behandeld als Chroom IV bevattende uitrustingstukken.
C-CISBataljon heeft een aanvraag gedaan richting het CEAG om te onderzoeken of op de locaties waar gewerkt is nog iets van Chroom IV deeltjes te vinden is. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat in november 2019 op de locatie in Eibergen een dieptereiniging heeft plaatsgevinden ten aanzien van Chroom IV.
Structurele maatregelen
Er wordt niet meer aan chroomaathoudende uitrustingstukken gewerkt. Deze uitrustingsstukken worden bij MatlogCo aangeboden om in speciale cabines te worden behandeld. Het aanhouden van chromaathoudende uitrustingsstukken bij MatlogCo is niet conform de reguliere werkwijze, maar een extra voorzorgsmaatregel om potentiële blootstelling zoveel als mogelijk te beperken. Deze werkwijze wordt tijdelijk overgenomen, en Nederland heeft heeft dit ook aan de Duitse zijde aanbevolen. Voor de aanhangers met aggregaten gaat dit lukken, maar voor de aanhangers met Salzgittermast wordt dit nog onderzocht.
De huidige werkinstructie 'Werken aan Chroom IV CLAS' wordt herschreven naar een SOP. Als er (Duitse) uitrustingsstukken zijn die niet in de DMO-lijst met chromaathoudende uitrustingstukken zijn opgenomen, kan middels de chromaatchecker en een visuele inspectie conform de instructie gekeken worden of het uitrustingsstuk chromaathoudende verf bevat. Een postieve uitslag van deze test wordt toegevoegd aan eigen lijst op eenheidsniveau en middels SAP registratie eventueel worden opgenomen in de DMO inventarisatie. Voor einde Q1 2021 ligt de eerste draft van de SOP/SOI bij COS 1GNC.
De e-learning module met betrekking tot werken met Chroom IV moet door iedereen die in aanraking kan komen met Chroom IV voor einde Q1 2021 zijn afgelegd.
Communicatie en gezondheidsonderzoek
De compagniestaf van de betrokken compagnie heeft in februari jl. gesproken met het betrokken personeel. Op 17 februari is de medezeggenschapscommissie ingelicht. De Duitse collega's zijn eveneens geïnformeerd en worden tevens op de hoogte gebracht over de voortgang. Hoofd Sectie Bedrijfsveiligheid 43X is op 23 februari in kennis gesteld vanwege de Duits-Nederlandse samenwerking binnen Panzerbataljon 414, waar de kans aanwezig is op een soortgelijk voorval.
Voor het betrokken personeel dat aan de aanhangers en de Salzgittermast heeft gewerkt wordt een gezondheidsonderzoek aangevraagd. De aanvraag wordt door deskundigen beoordeeld op onder andere toegevoegde waarde. Het betrokken Nederlandse personeel wordt tevens een preventief medisch onderzoek voor Chroom IV werkers aangeboden. Voor het betrokken personeel wordt een DFE050a (Persoonregistratie mogelijke bedrijfsmatige blootstelling gevaarlijke stoffen en fysische processen) opgenomen in het personeelsdossier.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 08-02-2021 00.00 uur.
- Initiële melding: 08-02-2021 10.45 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
- Gevaarlijke stoffen.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000143 Den Helder - Marinebasis
Toedracht
OEM Wartsila heeft een bulletin (WS00Q563Chroom 6 uitlaat W26) doen uitgaan, waarin ze aangeven dat bepaalde afdichtingspasta in combinatie met hoge temperaturen (>400 graden) ervoor zorgt dat er een Chroom VI verbinding kan ontstaat.
Vermoedelijke oorzaak
Calciumhoudende producten icm hoge temp (>400 gr) en chroomhoudende delen.
Omvang schade met betrekking tot
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: nee.
Media aandacht
nvt
Genomen maatregelen
Werkzaamheden aan de uitlaat zijn per direct stilgelegd. Stafbureau V&M heeft een overleg belegd met de medewerkers van de betrokken afdeling en engineering DMI. Op hoofdlijnen zijn risicovolle werkzaamheden geïdentificeerd. Veiligheidskundige TGP is betrokken.
Operationele consequenties
nvt
Overige van belang zijnde gegevens
Er zal breder gekeken worden dan alleen wartsila motoren
Het proces van de vorming van chroom-6 ook kan mogelijk ook plaats vinden bij de uitlaten van andere dieselmotoren. Engineering (Jacco Appel en Rene de Haan) neemt contact op met DMO-zeesystemen om dit verder te (laten) onderzoeken.
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
De werkzaamheden aan de uitlaten van de Wartsila diesels worden alleen aan boord van de schepen uitgevoerd en het betreft het (deels) demonteren van de uitlaten. Het gaat om laag energetische werkzaamheden, waarbij de kans op het vrijkomen van chroom-6 verwaarloosbaar klein is. Na demontage wordt beslist of de uitlaten aan boord blijven of naar de werkplaats worden gebracht. Dit is afhankelijk van de doorlooptijd van het geplande onderhoud en de overige werkzaamheden aan de dieselmotoren. Ook de mate van roetvervuiling in de uitlaat speelt een rol bij het bepalen of de uitlaten van boord gaan of naar de werkplaats gebracht worden.
Tijdens het transport, in kratten, worden er geen werkzaamheden aan de uitlaat verricht, blootstelling aan chroom-6 is dan niet aan de orde. Ook in de werkplaats worden er geen werkzaamheden aan de uitlaat verricht. Het reinigen van de uitlaten wordt uitbesteed aan Venko.
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
Werkzaamheden aan de uitlaten zijn per direct gestopt
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Het eerstvolgend gepland onderhoud waarbij de uitlaten (deels) gedemonteerd worden staat gepland voor over circa 4 weken. Voor die tijd zal op basis van de HDBV021 bijlage a en de IDMI V&M 02 een aanvullende werkinstructie worden geschreven. Werkinstructie zal voor aanvang werkzaamheden mondeling worden toegelicht door de MVK/MAH van de betreffende Taakgroep.
Engineering neemt contact op met DMO-zeesystemen of chroom 6 vorming bij de overige diesels ook aan de orde kan zijn. Daarnaast zal beoordeeld worden in hoeverre de door Wartsila voorgestelde vervangende afdichtingskit “Kluber Past HEL 46-450” (zonder calcium oxide, calciumhydroxide en calciumfluoride) ook toepasbaar is binnen DMI.
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Personeel en MC is door de lijn en decentraal werkgever tijdens MC-overleg geinformeerd.
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Op basis van de huidige risicobeoordeling is hier vooralsnog geen aanleiding toe.
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 05-02-2021 12.00 uur.
- Initiële melding: 05-02-2021 16.30 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
- Gevaarlijke stoffen.
- Luchtvaartgerelateerd.
Aanvullende kenmerken
- (Mogelijke) media aandacht (Direct DOC bellen).
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000491 Hoogerheide - Vlb Woensdrecht
Toedracht
Na aanleiding van de corrosieproblemen op het U-profiel onder het windscreen van een aantal PC-7 lesvliegtuigen, heeft een engineer van PM stof geconstateerd op de avionica-apparatuur. Van deze stofdeeltjes heeft hij samples genomen en laten analyseren door het NLR. De uitkomst van deze analyse was dat het stof Chroom deeltjes bevatte.
Omdat het NLR niet met zekerheid kon vaststellen of het stof daadwerkelijk Chroom-6 of Chroom-3 bevatte, heeft G&O 131 Sqn eigen Chroom-6 detectiesticks gebruikt om alle vliegtuigen te controleren op Chroom-6 zowel in de avionics bay (onder het windscreen) en in de cockpit. Dit vanwege de open verbinding tussen de avionics bay en de cockpit. Deze detectiesticks (3M) gaven geen indicaties van Chroom-6. Om uit te sluiten dat deze detectiesticks onbetrouwbaar zijn, heeft G&O een proef gedaan op een vliegtuigonderdeel waarop zeker Chroom-6 aanwezig was. Bij deze test was (gelukkig) wel een positieve indicatie zichtbaar waardoor de goede werking van de Defensie detectiesticks, naar onze mening, was aangetoond.
Het NLR vond onze constatering opmerkelijk en heeft daarop diepere laboratoriumanalyse op de stofdeeltjes uitgevoerd. Hieruit bleek dat de stofdeeltjes wel degelijk Chroom-6 bevatten. Hierna heeft de engineer op het 131 Sqn met NLR chemicaliën de testen nogmaals uitgevoerd op alle PC-7. Tevens zijn ook de defensie Chroom-6 detectiesticks gebruikt om een vergelijking te kunnen maken tussen de verschillende methoden van detectie.
De uitkomsten waren:
- NLR Chroom-6 detectie vloeistof: alle 13 PC-7 toestellen vertoonden de aanwezigheid van Chroom-6 zowel in de avionics bay als in de cockpit
- Defensie Chroom-6 detectiesticks: slechts op één toestel en op één locatie werd er Chroom-6 aangetoond.
Dit verschil in meetresultaten is m.i. zeer zorgwekkend en roept direct enkele vragen op:
- Wat is de Chroom-6 grenswaarde van de gebruikte NLR chemicaliën en de defensie detectiesticks?
- Komt de Chroom-6 waarde van de stof in de PC-7 boven de door defensie gestelde grenswaarde uit?
Vermoedelijke oorzaak
Mijn aanbevelingen zijn:
- Opschorten van alle vliegoperaties en onderhoudswerkzaamheden
- Laten achterhalen wat de Chroom-6 grenswaardes zijn van de NLR chemicaliën en de Defensie detectiesticks van fabrikant 3M
- Inschakelen CEAG voor Chroom-6 metingen van stofdeeltjes en bepalen of de Defensie grenswaarde wordt overschreden
- Delen van NLR rapportages
- Chroom-6 schoonmaakprotocol van de besmette locaties op de PC-7 in werking stellen
Omvang schade met betrekking tot
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: onbekend.
Media aandacht
Vanwege de gevoeligheid van Chroom-6. Zie ook communicatie hierover en beantwoorde Kamervragen
Genomen maatregelen
Het vliegprogramma is inmiddels tot nader order opgeschort.
Operationele consequenties
EMVO vliegopleidingen staan voorlopig stil.
Overige van belang zijnde gegevens
Toelichting DV n.a.v. de melding en de vragen daarin onderaan:
Detectiepen:
- ik heb vraagtekens bij juist gebruik detectiepen, want ik begreep dat deze gebruikt is op het aangetroffen stof en daar is de pen niet voor bedoeld. Staat ook zo in instructie (dit los van gebruik op luchtwaardig materieel).
- door gebruik op stof is verschil te verklaren tussen resultaten pen en analyse NLR
- vraag 1 over grenswaarde van de gebruikte NLR chemicaliën en de defensie detectiesticks is m.i. niet relevant, DMO zal zeker uitleg kunnen geven over verschil tussen methode NLR en pen
Blootstellingsrisico:
- eerder zijn luchtmetingen uitgevoerd in PC-7 vanwege stof op bodemplaat en die hebben uitgewezen dat luchtconcentratie onder grenswaarde was (of zelfs niet detecteerbaar); deze resultaten zijn toch bruikbaar voor deze situatie. M.i. is geen sprake van een nieuwe situatie en kunnen we dus deze meetresultaten benutten
- vraag 2 over grenswaarde "van PC-7-stof" is geen relevante vraag, het gaat om de grenswaarde in de lucht in de cockpit
- risico voor monteurs is verwaarloosbaar indien ze hygiene regime hebben toegepast (stof via vingers in mond voorkomen door handschoenen, geen luchtwervelingen waardoor inademing)
- onderhoudswerk/inspectie was nu vanwege zoektocht naar corrosie, normaal gesproken wordt door Wdt in betreffende omgeving geen eerste lijns onderhoud uitgevoerd waardoor blootstelling stof verwaarloosbaar is
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Risico voor monteurs is verwaarloosbaar indien ze hygiene regime hebben toegepast (stof via vingers in mond voorkomen door handschoenen, geen luchtwervelingen waardoor inademing)
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
Werkzaamheden stilgelegd. (Nieuwsberichten 08-02-2021/05-03-2021)
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Onderzoek laten verrichten
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Ja
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
N.v.t
Datum en tijd voorval en melding
- Voorval: 01-02-2021 00.00 uur.
- Initiële melding: 01-02-202112.58 uur.
Type voorval
- Bedrijfsveiligheid.
- Fysiek.
- Vervoer.
Aanvullende kenmerken
- Geen.
Soort voorval
Onveilige situatie.
Omstandigheid
Reguliere bedrijfsvoering.
Locatie voorval
Defensielocatie: 0000000874 Rijen - Def Heli Commando
Toedracht
Vermoedelijk zit er chroom 6 in de velgen van 10 en 4 tonners. De wielmoeren van deze velgen draaien Veva leerlingen los en vast als onderdeel van hun lesprogramma.
Vermoedelijke oorzaak
De voertuigen die het betreft zijn vaak oudere voertuigen. In het verleden werden sommige van deze velgen behandeld met een chroom 6 houdende verf.
Omvang schade met betrekking tot
- Tijdens diensttijd: ja.
- Consequenties andere defensieonderdelen: onbekend.
Media aandacht
nee
Genomen maatregelen
Bij de VTO (Vaktechnische Opleiding) is op 3 verschillende voertuigen een chromaattest op de velgen uitgevoerd. Deze waren alle 3 negatief.
Operationele consequenties
nvt
Overige van belang zijnde gegevens
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
VeVa leerlingen zijn niet blootgesteld aan ChroomVI. In navolging van de melding is Safety begin deze week bij VTO langs geweest en heeft daar gesproken met begeleiders van de VEVA-leerlingen. Uit de gesprekken blijkt dat de risico’s voor de VEVA-leerlingen volledig gemitigeerd zijn. De werken die zij uitvoeren worden eerst door begeleiders bekeken en als deze constateren dat er de mogelijkheid op aanwezigheid Chroom-6 is worden de werken uit handen van de leerling genomen en afgegeven aan een ervaren monteur.
Deze problematiek is ontstaan doordat H-VEVA voorstelde om de VEVA-leerlingen de online Chroom-6 cursus aan te bieden, zodat ze het in ieder geval herkennen en weten wat ze verder moeten doen. Om te voorkomen dat ze aan onderdelen gaan werken waar Chroom-6 op is aangebracht zijn allerlei barrières opgeworpen, maar uit goed werkgeverschap kan het aanbieden van kennis geen kwaad. Degene bij wie H-VEVA de aanvraag deed, stelde dat de VEVA-leerling niet met Chroom-6 mag werken, dus de cursus niet nodig heeft.
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
De werken die zij uitvoeren worden eerst door begeleiders bekeken en als deze constateren dat er de mogelijkheid op aanwezigheid Chroom-6 is worden de werken uit handen van de leerling genomen en afgegeven aan een ervaren monteur.
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
VeVA leerlingen mogen niet werken aan ChroomVI produkten
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Ja
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
Niet van toepassing